VZOR
Názov, adresa a kontaktné údaje prijímateľa

Úrad vlády SR
Sekcia regionálneho rozvoja
Námestie slobody 1
813 70  Bratislava

Vec
Informácia o vrátení nepoužitej časti regionálneho príspevku a výnosov za rok .....

	Podľa čl. III ods. 8 a 9 zmluvy o poskytnutí regionálneho príspevku (ďalej len „zmluva“) uzatvorenej podľa § 51 zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov v nadväznosti na § 8 ods. 2 zákona č. 336/2015 Z. z. o podpore najmenej rozvinutých okresov a o zmene a doplnení niektorých zákonov Vás týmto

I N F O R M U J E M E

že sme vyčerpali/nevyčerpali* poskytnutý regionálny príspevok v plnej výške, a že po odrátaní bankových poplatkov sme z poskytnutých finančných prostriedkov dosiahli/nedosiahli* výnosy.

Odôvodnenie nevyčerpania finančného príspevku.

Názov projektu:	doplniť	
Číslo zmluvy:	doplniť	
IČO:	doplniť	
Číslo účtu prijímateľa:	doplniť	
Suma vrátenej nepoužitej časti finančného príspevku 
v priebehu rozpočtového roka na výdavkový účet poskytovateľa
SK96 8180 0000 0070 0006 0195:	doplniť €	
Suma vrátenej nepoužitej časti finančného príspevku 
po skončení rozpočtového roka na výdavkový účet poskytovateľa
SK36 8180 0000 0070 0006 0208:	doplniť € 	
Dátum úhrady nepoužitej časti finančného príspevku:	doplniť	
Suma dosiahnutých výnosov na účte prijímateľa vrátená na príjmový účet poskytovateľa
SK93 8180 0000 0070 0006 0152: 	doplniť € 	
Dátum úhrady výnosov z účtu prijímateľa:	doplniť	
Číslo dokladu preukazujúceho vrátenie finančných prostriedkov:	doplniť	

Miesto a dátum podpisu
.............................................
Meno, priezvisko a funkcia
štatutárneho orgánu prijímateľa

•	Nehodiace vymazať